証明書１通につき３００円分の　岐阜県収入証紙　を貼付してください。
   （消印はしないでください）

　証　明　書　交　付　申　請　書

岐阜県立森林文化アカデミー学長　様
平成　　年　　月　　日
□　森と木のエンジニア科　　　　平成　　年３月卒業
□　森と木のクリエーター科　　　平成　　年３月卒業
□　岐阜県林業短期大学校　昭和／平成　　年３月卒業
                                          学籍番号
　　　　　　　　住　　所
氏　　名
生年月日　　昭和・平成　　年　　月　　日生
Ｔ Ｅ Ｌ

下記の使用目的のため、次の証明書の交付を申請します。
(添付書類)・返信用封筒 (返信先住所を記入し、必要な金額分の切手を貼ってください。)
・運転免許証などの身分証明証の写し (証明書発行時にお返しします。)

・申請証明書                                                   
  今回申請する証明書	数　　量	備　　　　　　考	
  １	  卒業証明書	          　通		
  ２	  成績証明書	          　通		
		          　通		
・使　用　目　的  （○印をつける。４．の場合は試験名を、５．の場合は理由を記入）
  １．修学金　　２．保険証    ３．就　職
  ４．試　験　[名称：　　　　　　　　　　　　]  ５．その他 [　　　　　　　　　　　　]
  
　　　　　　　　　　　　　　　　以下事務局記入欄	

学　長	事務局長	 課　長	 　課　　員	 主 任	 　　月　　日　

	

	

 交 付 日　	平成　　年　　月　　日
 交付番号	第　　　　号、　　第　　　　号、　　第　　　　号、　　第　　　　号
 備　　考	（								）